Ứng dụng CNTT vào quản lý, giám định BHYT

Tính đến quý IV/2016,ỨngdụngCNTTvàoquảnlýgiámđịtrực tiếp bóng đá việt nam gặp thái lan cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB. Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) đã chuẩn hóa danh mục dùng chung.

BHXH Việt Nam vừa tổ chức Hội nghị báo cáo kết quả triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT tại Hà Nội chiều 23/1. Theo đó, hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức hoạt động từ cuối tháng 6/2016, đã kết nối với 99,5% cơ sở KCB BHYT (còn khoảng 66 trạm y tế xã tại một số tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa chưa có điện lưới nên tiếp nhận thông qua hệ thống khác).

Cổng tiếp nhận của Hệ thống cung cấp các chức năng kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, giúp giảm thời gian làm thủ tục KCB, cơ sở y tế không cần nhập các thông tin và sao lưu thẻ BHYT, quản lý thông tuyến và ngăn ngừa lạm dụng thẻ BHYT, hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục dùng chung, theo dõi số lượt KCB, chi phí phát sinh hằng ngày, lập các báo cáo thống kê và quyết toán với cơ quan BHXH.

Để thực hiện giám định điện tử, cơ quan BHXH đã phối hợp, chủ động hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán BHYT của gần 3 triệu bản ghi về thuốc, 4,94 triệu bản ghi về DVKT và 200.000 loại VTYT; loại khỏi danh mục 8% số thuốc và 3,7% số DVKT và 15% số VTYT do ngoài phạm vi thanh toán BHYT. Đáng chú ý, phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh.

Tính đến quý IV/2016, cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB. Thống kê trong quý IV/2016, có 100 trường hợp khám trên 50 lần (chủ yếu tại các BV tuyến huyện và trạm y tế xã); cá biệt có trường hợp khám 140 lần trong 3 tháng tại nhiều BV tuyến quận của TP.HCM; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí; có trường hợp cùng một hồ sơ đề nghị thanh toán hai lần với chi phí trên 400 triệu đồng...

Cũng trong quý IV/2016, có 75% số hồ sơ có chi phí bị từ chối, do dữ liệu cơ sở KCB chưa cập nhật theo danh mục dùng chung; do đó, cơ quan BHXH vẫn phải áp dụng phương pháp giám định thủ công để quyết toán. Đặc biệt, hệ thống cũng bước đầu phát triển các chức năng thống kê, theo dõi trên phạm vi toàn quốc để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) và đã chuẩn hóa danh mục dùng chung: Về dịch vụ kỹ thuật là 316.645; Thuốc 186.413; Vật tư y tế 12.440. Giám định quý IV/2016 cho thấy, cơ sở KCB đề nghị thanh toán tới 1.359 tỉ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỉ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỉ đồng.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết: “Năm 2016 là năm rất vất vả và áp lực với ngành BHXH nhưng cũng là năm BHXH Việt Nam gặt hái được nhiều thành công. Ngành đã hoàn thành vượt kế hoạch, giải quyết tốt các chế độ chính sách, quản lý quỹ BHXH, BHYT, xây dựng cơ sở dữ liệu người dân tham gia BHYT... và đặt biệt là đã đạt tỉ lệ bao phủ BHYT 81,7% dân số. Việc triển khai thành công Hệ thống thông tin Giám định BHYT sẽ giúp tiết kiệm chi phí, đảm bảo việc quản lý quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả”.

Thúy Ngà